Klasyfikacja stwardnienia rozsianego

Jednym z kryteriów klasyfikacji stwardnienia rozsianego jest przebieg choroby. Z tego punktu widzenia wyróżniono trzy główne postacie SM:

• rzutowo-remisyjną,
• wtórnie postępującą
• pierwotnie postępującą

Początkowo i najczęściej SM przebiega z rzutami i okresami remisji u ok. 80% chorych (postać rzutowo-remisyjna). Rzut jest to pojawienie i utrzymanie się powyżej 24 godzin jednego lub kilku nieprawidłowych objawów, świadczących o uszkodzeniu układu nerwowego, bez współistniejącej gorączki i infekcji, z minimalnym odstępstwem 30 dni między rzutami. Remisja to ustąpienie objawów rzutu. Pierwszym rzutem najczęściej jest jednostronne zapalenie nerwu wzrokowego lub zespół uszkodzenia pnia mózgu. Taki epizod kliniczny nazywamy pierwszym izolowanym zespołem objawów (clinicallyisolated syndrom, CIS). Należy pamiętać, że CIS nie zawsze prowadzi do rozwoju SM. Jednak osoby po przebytym CIS powinny być przebadane w kierunku stwardnienia rozsianego, ponieważ wczesne postawienie trafnej diagnozy jest bardzo ważne.

We wczesnym stadium choroby zanikanie objawów rzutu jest prawie całkowite. Z tej grupy około 15% pacjentów ma łagodną postać choroby, która charakteryzuje się lekkimi i rzadkimi rzutami. U pozostałych chorych (65%), po różnym czasie (wynoszącym 5–7 lat) postać rzutowo-remisyjna przechodzi w postać wtórnie postępującą, w której rzuty zanikają i obserwuje się jedynie stopniowe pogarszanie stanu neurologicznego. Choroba ta może być również od początku pierwotnie postępująca i dotyczy to 20% chorych na SM. W tej postaci zauważalne jest stopniowe pogorszenie stanu pacjenta, więc okresy rzutu i remisji nie występują. Często ta postać choroby rozpoczyna się w późniejszym wieku a rokowanie jest gorsze. Niektórzy naukowcy sugerują, że etiologia tej postaci SM ma inne pochodzenie niż postać rzutowo-remisyjna i wtórnie postępująca.

Drugim z kryteriów klasyfikacji stwardnienia rozsianego jest lokalizacja charakterystycznych uszkodzeń znajdujących się w układzie nerwowym. Należy pamiętać, że symptomy tej choroby są uzależnione od tego, jakie struktury centralnego układu nerwowego zostaną zniszczone. Dlatego z uwagi na umiejscowienie zmian demielinizacyjnych i dominujące w obrazie klinicznym objawy, wyodrębniono cztery postacie kliniczne stwardnienia rozsianego:

• rdzeniową,
• móżdżkową,
• mózgową,
• hemiparetyczną.

Najczęściej występuje postać rdzeniowa stwardnienia rozsianego, w której dochodzi do uszkodzenia sznurów tylnych i dróg korowo-rdzeniowych. Typowym objawem w tej postaci jest niedowład spastyczny kończyn dolnych. Według różnych źródeł naukowych wzmożone napięcie spastyczne występuje u 40-60% wszystkich chorych na SM. W postaci rdzeniowej często występują również objawy czuciowe (21-55% przypadków) w formie niedoczulicy, parestezji, przeczulicy i mogą obejmować różne części ciała. Charakterystycznym objawem w tej postaci SM jest także nieprawidłowe przewodzenie impulsów nerwowych, które mogą tworzyć się w czasie pochylania głowy do przodu. Jest to, tzw. objaw Lhermitte’a. Pojawia się wtedy uczucie przepływu prądu elektrycznego przez tułów do kończyn. Objaw ten zanika przy wyprostowaniu głowy. Innymi objawami często występującymi w postaci rdzeniowej SM są zaburzenia czynności dróg moczowych (96%) i dotyczą zaburzeń oddawania moczu, zaburzeń gromadzenia moczu lub mają charakter mieszany.

W postaci móżdżkowej stwardnienia rozsianego dochodzi do powstawania zmian demielinizacyjnych właśnie w móżdżku lub uszkodzeń połączeń móżdżku z jądrami rdzenia przedłużonego. Chory z zaburzeniami móżdżkowymi ma trudności z dotknięciem palcem do nosa przy zamkniętych oczach lub trafia, ale z bardzo dużym trudem i drżeniem ręki. Postać móżdżkowa rozpoczyna się najczęściej od zapalenia nerwów wzrokowych. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego objawia się osłabieniem ostrości wzroku i zaburzeniami w polu widzenia, najczęściej w postaci mroczka środkowego.  W 40% przypadków pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego poprzedza rozwój SM. Bardzo ważnym symptomem w tej postaci stwardnienia rozsianego jest
także oczopląs. Chory nie jest w stanie utrzymać gałek ocznych w pozycji nieruchomej. W wyniku uszkodzenia móżdżku w przebiegu stwardnienia rozsianego może pojawić się również mowa skandowana, drżenie zamiarowe, dysmetria, ataksja oraz zaburzenia równowagi. Drżenie jest częstym objawem występującym u chorych na stwardnienie rozsiane i dotyczy około 1/3 pacjentów. Najczęściej występuje w obrębie kończyn górnych, głowy, tułowia, i znacznie utrudnia funkcjonowanie chorego. Główny problem polega na tym, że siła różnych grup mięśni nie może być skoordynowana do płynnych, harmonijnych ruchów. Ruch staje się niezgrabny, a drżenie uwidacznia się najbardziej, gdy chora osoba kieruje rękę ku przedmiotowi. W postaci móżdżkowej SM charakterystycznym objawem jest również chód na tak zwanej szerokiej podstawie, przypominający „chód marynarza”.  

Najrzadziej występuje postać mózgowa stwardnienia rozsianego, która charakteryzuje się napadami drgawkowymi, afazją, niedowidzeniem połowicznym oraz zaburzeniami psychicznymi. Równie powszechnym symptomem stwardnienia rozsianego w postaci mózgowej jest depresja, która występuje u 42-54% chorych i w większości przypadków wymaga podawania leków przeciwdepresyjnych. Prawdopodobnie depresja w tym schorzeniu nie jest jedynie reakcją na chorobę przewlekłą. W tej postaci klinicznej stwardnienia rozsianego występują również zaburzenia poznawcze (43-72% przypadków). Spośród procesów poznawczych najbardziej upośledzone są: pamięć epizodyczna, uwaga, szybkość procesów informacyjnych i fluencja słowna.
W stwardnieniu rozsianym  występuje również postać hemiparetyczna stwardnienia, którą charakteryzuje występowanie niedowładu połowicznego.

Bibliografia: R.Rautszko (2020 r.) "Zrózicowanie w doświadczaniu różnych form zmęczenia przez chorych na stwardneinie rozsiane i jego podmiotowe uwarunkowania. " Praca doktorska.